Overlæge: Den målrettede kræftbehandling giver udfordringer

Får en patient taget en vævsprøve fra en kræftknude, vil lægen være i stand til at aflæse de specifikke genetiske data for den enkelte patient og dermed få et  overblik over sygdommens udvikling.

De genetiske data, de såkaldte biomarkører, giver bedre mulighed for at målrette behandlingen til patienten. Men de nye muligheder for at diagnosticere og behandle mere målrettet bringer også nye udfordringer med sig.

Tidligere var lungekræft to sygdomme – småcellet og ikke-småcellet. I dag ved man, at de forskellige biomarkører: EGFR, MET, ALK, BRAF, HER2 og PD-L1 også har betydning for, hvilken behandling patienten skal have. Det samme gør sig gældende inden for flere andre kræftformer. Det betyder, at flere og flere patienter vil have større effekt af den behandling, de får, og færre patienter vil modtage en behandling uden effekt og dermed også vil blive sparet for unødvendige bivirkninger. 

Færre egnede patienter i kliniske forsøg

Ifølge Morten Mau-Sørensen, som er overlæge på Rigshospitalets onkologiske afdeling, gennemgår man lige nu netop i forhold til biomarkører en rivende udvikling, som kommer patienterne til gode i form af mere målrettet behandling – men det betyder også, at der i fremtiden vil opstå udfordringer og dilemmaer af forskellig karakter.

”At patienterne bliver delt op i mindre grupper og i stigende grad skal behandles forskelligt, komplicerer diagnostikken. Men også i forskningen vil der være udfordringer: Der er helt enkelt færre egnede patienter at tage af til de kliniske forsøg, og derfor vil det uvilkårligt blive mere vanskeligt gennem solide statistiske data at bevise, at en given behandling faktisk virker.”

Vi leder efter nålen i høstakken

Når man tager en vævsprøve og leder efter biomarkører – medfører det både en udfordring af teknisk, biologisk karakter, men i høj grad også et etisk dilemma, fordi vævsprøver er forbundet med en vis usikkerhed. Hvis man tager prøven i en del af tumor, kan der være andre genetiske fund, end hvis den var taget et andet sted i tumor. Det kan betyde, at patienter enten bliver udvalgt til at modtage en given behandling eller valgt fra på et relativt usikkert grundlag. Men det er i langt de fleste tilfælde ikke muligt at tage flere forskellige vævsprøver fra samme patient, forklarer Morten Mau-Sørensen:

”Hvis man skal kortlægge samtlige biomarkører i både tumor og metastaser, skal man tage flere vævsprøver, og det er forbundet med både voldsomt ubehag og store risici for patienten. Det er således ikke praktisk muligt.”

Der er dog store forventninger til cirkulerende tumor DNA, som kan undersøges med en almindelig blodprøve, forklarer Morten Mau-Sørensen. Meget tyder på, at DNA fra tumoren i blodet netop kommer fra den mest aggressive del af kræften, som man så kan følge under et behandlingsforløb. Faktisk kan man ofte kortlægge kræftens udvikling hos den enkelte patient i noget, er ligner et stamtræ:

”Vi ser ofte at den genomiske profil i henholdsvis tumor og metastaser hos samme person er forskellig, fordi kræften ændrer sig, når den udvikler sig. Men der vil dog næsten altid være en eller flere af de samme genforandringer, der går igen i samtlige kloner. Det betyder i praksis, at når vi skal vælge den rette behandling til den enkelte patient, så kan man godt sige, at vi leder efter nålen i høstakken – og nogle gange finder vi den også - og kan så have held til at ’fælde stammen’ helt nede ved stamtræets rod og dermed fjerne sygdommen fuldstændigt.”

Det handler aldrig om kroner og ører

Udvikling af personlig medicin er særdeles kostbar. Her bliver spørgsmålet om, hvem der skal betale regningen mere og mere presserende – er det staten, medicinalvirksomhederne eller måske i sidste ende borgerne selv?

Flere sundhedsøkonomer mener, at der skal fastlægges en rimelig fordelingsnøgle baseret på, hvor stor en procentdel af patienter, der responderer på en given behandling og den procentdel, som ikke gør. Morten Mau-Sørensen anser dog ikke den diskussion for at være ny, men tilbagevendende – en diskussion, som man har haft i mange år, når det handler om dyr sygehusmedicin:

”Vi kan i en velfærdsstat ikke sige nej til at tilbyde en behandling, som man tilbyder borgerne i et andet sammenligneligt land, og jeg tror på, at tingene mere eller mindre automatisk finder et leje. Det er næsten altid lykkedes os – nogle gange dog med sværdslag – at levere den optimale behandling - og det er uanset pris. Det mener jeg faktisk godt, at vi kan tillade os at være stolte af og sådan vil det, tror jeg bestemt, også være fremover. Både befolkningen og politikerne vil gerne have et sundhedsvæsen, der tilbyder den bedst mulige behandling.”

Morten Mau-Sørensen pointerer i den sammenhæng, at når han sidder overfor en patient, så handler det aldrig om kroner og ører:

”Det handler altid og uden undtagelse om at finde den bedst tænkelige behandling til den enkelte patient. Jeg er patienternes advokat og jeg vil til hver en tid stille op, når det handler om at kæmpe den kamp.”