Professor om ESMO-studie: Diagnostikken ændrer sygehusstrukturen

ESMO: DNA-analyser af tumorer og målrettet præcisionsmedicin er lige nu med til at decentralisere kræftbehandlingen i USA. Nye diagnostiske metoder revolutionerer organiseringen af den amerikanske kræftbehandling.

Danske læger og forskere bekræfter, at nye diagnostiske landvindinger helt utvivlsomt får danske kræftpatienters rejse gennem sundhedsvæsenet til at ændre sig i fremtiden - på visse områder. De tror dog ikke, at der bliver tale om decentralisering.

Professor på Urologisk Afdeling i Aarhus og formand for DMCG.dk s (Sammenslutningen af Danske Multidisciplinære Cancergrupper), Michael Borre, siger, at ændringer af sygehusstrukturen som følge af udviklingen inden for kræftdiagnostik og -behandling er uundgåelig de kommende år.

I morgen begynder den store cancerkongres ESMO i München. Et af oplæggene handler om, at man i USA fremover i langt højere grad vil udbrede banebrydende præcisionsmedicin fra højt specialiserede kræftenheder ud til de mange, mindre, lokale hospitaler.

Tal fra et studie under National Comprehensive Cancer Care Network (NCCN) viser således, at det nu er en ud af fire kræftpatienter i USA, som får ny medicin, der er tilpasset efter DNA-mutationer i deres tumorer. "Vi har med studiet vist, at vi kan udføre tumorprofilering i stor skala - og bruge resultaterne til at sætte patienter i målrettet behandling rundt omkring på de mange lokale hospitaler, hvor de fleste patienter i USA bliver behandlet," udtaler Dr. Ricardo H. Alvarez, medicinsk onkolog, Cancer Treatment Centers of America, Atlanta, USA. (Flere oplysninger om studiet nedenfor. Detaljeret data bliver fremlagt på ESMO 2018.)

Decentralisering i kræftdiagnostik og behandling lig den, som i øjeblikket finder sted i USA, er dog næppe en tendens, som vi kommer til at se i Danmark, mener de danske forskere og læger, som Diagnostisk Tidsskrift har været i kontakt med.

Ingen gang på jord i Danmark

De seneste år er der i Danmark nemlig modsat i USA sket en centralisering af kræftdiagnostik og -behandling til udelukkende at foregå på landets store kræftcentre. Noget som har bevirket, at behandlingen er blevet markant forbedret. En decentralisering som den amerikanske i et land som Danmark har ifølge professor dr. med. Torben Falck Ørntoft, Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitet, ingen umiddelbar gang på jord. ”Der er aktuelt absolut intet, der tyder på, at fremtidens kræftbehandling vil undergå en decentralisering. Danmark er et lille land med en langt mindre patientpopulation og også færre eksperter. Her giver det derfor modsat i USA rigtig god mening at centralisere den højt specialiserede og ofte også omkostningsfulde diagnostik og behandling til landets fem store kræftcentre. Men der vil, understreger Torben Falck Ørntoft, utvivlsomt i fremtiden være dele af diagnostikken, som godt kan decentraliseres - for eksempel til almen praksis.

Flaskehalse fra forskningsprojekter til klinisk praksis

Netop inden for diagnostik af prostatakræft er der i øjeblikket et studie i gang i Region Midtjylland, hvor udvalgte praktiserende læger ved hjælp af den såkaldte Stockholm 3-test er i stand til at diagnosticere eller opspore tidlig sygdomsudvikling. Metoden, som er udviklet i Sverige, er en særligt følsom målingsmetode, og derfor efter stor sandsynlighed et fremtidigt alternativ til den i øjeblikket anvendte PSA-test. Den indledende del af testen er en blodprøve, som uden problemer kan foretages i almen praksis, forklarer leder af studiet, professor ved MOMA, AU, Karina Dalsgaard Sørensen: ”Blodprøven medtager flere andre tal end blot PSA-tallet. Tallene vil blive sammenholdt med data om alder og arvelig disponering og er på den måde en langt mere personaliseret metode til at opspore prostata-kræft.”

På baggrund af oplysningerne, vil de patienter, som kan have gavn af yderligere udredning blive henvist til et af landets kræftcentre og tilbudt en MR-scanning frem for en ultralydsvejledt biopsi af prostata, forklarer Karina Dalsgaard Sørensen: ”Såfremt der ses læsioner på MR-scanningen, vil man foretage en biopsi - men man vil ikke blot ved et forhøjet PSA-tal begynde med biopsien, som man gør i dag. Metoden vil altså på sigt kunne føre til langt færre biopsier.”

Indtil videre er der udelukkende tale om et forskningsprojekt. Der vil være et stykke vej inden metoden vil være klinisk praksis, understreger Karina Dalsgaard Sørensen - og der vil også være flere flaskehalse på vej derhen.

”Jeg er helt overbevist om, at man i fremtidens diagnostik af prostatakræft vil komme til at supplere PSA-testen med nye, forbedrede blodtests som for eksempel Stockholm 3- testen. Blodprøven kan jo helt uden problemer tages i almen praksis, og at foretage en MR-scanning inden en eventuel ultralydsvejledt biopsi, vil også give rigtig god mening. Men det er klart, at det vil være nødvendigt at uddanne flere radiologiske eksperter indenfor dette specifikke felt, ligesom det også vil være nødvendigt at indføre bedre blodtests, så man kan udvælge de rigtige patienter ud til de efterfølgende scannings-undersøgelser.”

Store forandringer og fremskridt

Der er dog ingen tvivl om, at kræftdiagnostik og -behandling i øjeblikket undergår en voldsom udvikling. Ændringer i sygehusstrukturen vil som følge deraf være helt uundgåelige, mener professor på Urologisk Afdeling i Aarhus og formand for DMCG.dk (Sammenslutningen af Danske Multidisciplinære Cancergrupper), Michael Borre. Men han er dog helt enig med Torben Falck Ørntoft i, at det ikke kommer til at betyde, at der vil ske en markant decentralisering fra de store sygehuse til de mindre hospitaler: ”Fremtidens kræftdiagnostik og -behandling vil i høj grad tage udgangspunkt i den enkelte patients arvemasse. Og netop fordi diagnostik og behandling i stigende grad bliver så højt specialiserede opgaver, vil det også fortsat være opgaver, som kommer til at være samlet på formentlig endnu færre sygehuse end i dag. Der vil dog kunne være dele af diagnostikken og behandlingen, som det giver mening at lægge mere bredt ud.”

Fremtiden kender ingen, naturligvis – men Michael Borre er ikke i tvivl om, at der vil ske store forandringer og fremskridt inden for både diagnostik og behandling af kræftsygdomme: ”Inden for de næste ti år vil der komme til at foregå en udvikling på blandt andet kræftområdet, som vi lige nu dårligt kan ikke kan forestille os.”

USA: Fra centralisering til decentralisering i kræftdiagnostik og behandling 

I USA vil man i fremtiden i langt højere grad decentralisere diagnostik og behandling inden for kræftområdet. Det betyder i praksis, at adgangen til præcisionsmedicin udbredes fra højt specialiserede kræftenheder til lokale hospitaler, så flere patienter kan få adgang til behandlingerne.

Tal fra National Comprehensive Cancer Care Network (NCCN) i USA viser, at en ud af fire patienter i USA får ny medicin, der er tilpasset DNA-mutationer i deres tumorer. Tallene bliver fremlagt på dette års ESMO kongres, der starter i morgen.

Studiet er baseret på tumor-DNA-data fra 6.177 patienter med avanceret cancer, som er behandlet af flere end 50 onkologer på fem Cancer Treatment Centers of America, fra 2013-2017.

DNA-ændringer i tumorprøverne blev identificeret hos 94 procent (5839/6496), hvoraf 47 procent blev betragtet som klinisk relevante. Analyse af en stor delmængde af patienter viste, at 23 procent (1169/4490) modtog behandling baseret på DNA-ændringer i deres tumorer. Dette svarer til, at 11 procent af patienterne blev indskrevet i kliniske forsøg med målrettet behandling på basis af tumor-DNA-ændringer i tidligere rapporterede studier på akademiske centre.

Tal fra National Comprehensive Cancer Care Network (NCCN) i USA viser, at en ud af fire patienter i USA får ny medicin, der er tilpasset DNA-mutationer i deres tumorer. "På vores hospitaler kan vi identificere patienter med avanceret cancer, der ikke reagerer på tidligere behandling, og tage væv eller liquide biopsier, som vi sender til et centralt laboratorium til analyse og derefter får resultaterne af indenfor tre uger. Hvis disse viser ændringer i tumor-DNA og kan matches med en målrettet medicin, indleder vi normalt behandling med et lægemiddel, der er godkendt til brug mod en anden tumortype eller ved tilmelding i et genregistreret klinisk forsøg," forklarer Dr. Ricardo H. Alvarez, medicinsk onkolog, Cancer Treatment Centers of America, Atlanta, USA, som i øvrigt præsenterer resultaterne på ESMO, i München. Han tilføjer:

"Inden for de næste par år håber vi, at helt op til 50 procent af vores patienter vil få behandling i kliniske forsøg eller med off-label behandling med godkendte lægemidler (…) Det er så opmuntrende at se, hvordan præcisionsmedicin ændrer den måde, vi behandler vores patienter i lokalsamfundet på - og vores næste skridt er at analysere effekten af målrettet behandling på overlevelse og livskvalitet.”

Tumorerne, der oftest behandledes af lokale onkologer, var bryst- (18 %), kolorektal- (15 %), lunge- (14 %) og gynækologiske tumorer (11 %). De hyppigst forekommende klinisk relevante tumor-DNA-ændringer var i KRAS (23 %) og PIK3CA (15 %) gener, hvor de mest almindelige ændringer var genamplifikation (32 %). Patienter, hvis DNA-ændringer blev matchet med målrettet medicin, fik for 57 procents vedkommende (662/1169) behandlinger, der allerede var godkendt af FDA (US Food and Drug Administration) til en anden type tumor, og 15 procent (178/1169) fik behandlinger i kliniske forsøg.

Dr. Joaquin Mateo, hovedforfatter af det nyligt offentliggjorte papir om ESCAT (ESMO-skala for klinisk aktivitet af molekylære mål) med det formål at forenkle og standardisere valg til målrettet kræftbehandling, bifalder resultaterne fra de amerikanske onkologer:

"Dette er en vigtig undersøgelse på grund af det store antal patienter og det som det fortæller os om virkningen af genomforskning på patientpleje og kliniske beslutninger i lokalsamfundet, hvor størstedelen af patienterne behandles. Undersøgelser som denne er med til at opbygge de beviser, vi har brug for, så vi kan tilbyde præcisionsmedicin mere bredt til vores patienter," siger Mateo, der er chefforsker i Prostate Cancer Translational Research Group fra Vall d'Hebrón Institut for Onkologi, Barcelona, Spanien.

Han ser frem til mere detaljerede oplysninger om, hvordan tumorprofilering afgør behandlingsbeslutninger og hvor store omkostningerne er ved at analysere DNA-prøver fra et så stort antal patienter.

NCCN er en non-profit-alliance af 27 førende kræftcentre i USA, der beskæftiger sig med patientpleje, forskning og uddannelse. De er dedikerede til at forbedre kvaliteten og effektiviteten inden for kræftpleje.