Ledende overlæge: Ok at sige nej til, at en patient kan få en dyr behandling

Der er situationer, hvor det er ok at sige nej til, at en patient kan få en dyr behandling. Det mener ledende overlæge på Hæmatologisk Klinik på Rigshospitalet, Lars Kjeldsen, der har taget konsekvensen af et massivt økonomisk pres på afdelingen.

Presset er opstået som følge af en lind strøm af nye, og meget dyre, behandlinger, og derfor har Lars Kjeldsen indført ugentlige konferencer, hvor det afgøres, om der er nogle patienter, som ikke skal tilbydes bestemte dyre lægemidler.

”Vi har flere og flere lægemidler at gøre godt med inden for de hæmatologiske diagnoser. Jo mere, vi kan vælge imellem, jo sværere kan det være at sige stop – selvom det kan være det rigtige for patienterne. Førhen har beslutningerne været forankret i grupper af læger, som har beskæftiget sig med de samme sygdomme. Nu har vi indført ugentlige konferencer med en fast stab, hvor der også indgår pris i diskussionerne,” siger Lars Kjeldsen og fortsætter:

”Når man siger det, er der nogle, der spærrer øjne og ører op – på trods af, at medicinpriserne er ved at udhule vores driftsbudgetter. Hvis vi kan begrænse brugen af dyr medicin der, hvor den har en marginal effekt, eller der måske slet ikke er evidens for, at den har en effekt, synes jeg, det er helt legitimt, at vi gør det.”

De medikamenter, der diskuteres på Hæmatologisk Kliniks ugentlige konferencer, er primært dyre. De sager, som drøftes, er f.eks. patienter, som er meget gamle eller syge, eller patienter med sjældne sygdomme, hvor der ikke findes vejledninger fra Medicinrådet.

Mangler evidens

Lars Kjeldsen mener, at man bør forholde sig til, at der i mange tilfælde ikke er evidens for, at de dyre lægemidler vil virke. Han giver som eksempel Medicinrådets behandlingsvejledning for myelomatose.

”Vejledningen giver ret vide rammer for, hvad man kan prøve, også i relativt sene linjer, hvor patienten måske har haft genopblussen af sygdommen flere gange. Der står i vejledningen, at den lægevidenskabelige viden om, hvordan medicinen virker i de sene linjer, er meget ringe. Vi taler altså om nogle behandlinger, hvor vi faktisk ikke ved, om de virker,” siger Lars Kjeldsen og fortsætter:

”Hvis du har en behandling, som måske gavner i meget få tilfælde, er det så okay, at du behandler 30 patienter for, at du kan finde de tre, der har effekt, hvis du ikke på forhånd kan forudsige, hvilke patienter der har effekt af den? Det er superkomplekst, supervanskeligt og superdyrt. Derfor, synes jeg, at der er brug for, at vi hejser flaget og siger, at vi bliver nødt til at forholde os til det her.”

Han påpeger desuden, at fordi det står i en vejledning fra Medicinrådet, er det ikke det samme som, at alle patenter skal have en given behandling.

”Selvom det fra nationalt hold er muligt at give en behandling, er det altid en lægelig vurdering i hvert enkelt tilfælde, og det vil være nogle situationer, hvor man vælger den fra. Hvis man har en patient, som har fået meget behandling, f.eks. mod myelomatose og måske er 89 år gammel og har en hel masse andre sygdomme, synes jeg godt, man i den situation kan sige, at vi ikke vil tilbyde en dyr behandling. Det er en helt suverænt lægefaglig afgørelse,” siger Lars Kjeldsen.

Den rigtige behandling kan være lindring

Hæmatologisk Kliniks ugentlige konferencer varetages af en fast stab på otte speciallæger inden for forskellige hæmatologiske sygdomme. Herudover deltager de læger, som er ansvarlige for de patienters behandlinger, der diskuteres på konferencen. De patientansvarlige læger bringer behandlingsforslaget op via et oplæg, de har lavet ud fra en bestem skabelon. Staben diskuterer oplægget, bliver enige om en beslutning og skriver et notat om, hvorfor man har valgt, som man har. Der er typisk mellem tre og fem sager per uge.

De ugentlige konferencer har kørt siden marts, og hovedparten af forslagene bliver godkendt, oplyser Lars Kjeldsen. Der har indtil videre været i alt 59 behandlingsforslag oppe, hvoraf 16 ikke er blevet godkendt. I 11 af tilfældene har patienterne i stedet fået tilbudt andre behandlinger, som forventes også at være effektfulde, men i nogle tilfælde er billigere eller forbundet med færre fremmøder på hospitalet. I enkelte tilfælde har man valgt behandling helt fra hos patienter, der har været meget syge og med meget kort forventet restlevetid, oplyser Lars Kjeldsen.

”Den rigtige medicin til den rigtige patient kan også være at vælge at fokusere på lindring, fordi man ved, at patienten har meget kort tid tilbage at leve i, og det derfor ikke giver mening, at de skal bruge en masse tid på hospitalet på en medicinsk behandling, som har meget lille chance for at virke,” siger han.

Tre af afvisningerne har handlet om behandling med immunglobuliner, som gives til patienter, der har mange infektioner, fortæller Lars Kjeldsen.

”Det er ikke en specifik kræftbehandling, men en understøttende behandling, hvor man måske kan reducere patienternes infektionstilbøjelighed. Behandlingen koster 110.000 kr. om året per patient, og vi har mange patienter, som får det – så det er en samlet udgift på knap ti mio. kr. om året,” siger han.

Patienterne skal ikke inddrages i økonomi

For patienternes vedkommende foregår det på den måde, at de af deres patientansvarlige læge bliver informeret om, hvilke behandlingsmuligheder de har, og hvad der er lægens bud på en behandling. Når der er truffet en beslutning på konferencen, går den patientansvarlige læge tilbage til patienten og fortæller, hvad der er blevet besluttet, og hvad der er baggrunden for beslutningen.

”Det kan selvfølgelig være svært for patienterne at acceptere, at de er så syge, at behandling ikke er en god ide. Men det har altid været lægers opgave at tage de snakke og holde fast i det, uanset hvor ulykkeligt det er. Det er måske noget, vi er blevet lidt dårligere til i den vestlige verden, fordi vi efterhånden kan rigtig meget. Det kan betyde, at vi har svært ved at sige, at nok er nok. Men det er en lægeopgave, som vi skal kunne påtage os,” siger Lars Kjeldsen.

Han mener ikke, at patienterne har glæde af at få at vide, at prisen har været medvirkende til en afvisning af en behandling.

”Jeg mener ikke, at det giver mening for patienterne, at vi snakker økonomi med dem. Jeg synes, at det er okay, at vi tager det med i vores samlede overvejelser, men det er ikke det, der skal være argumentet for den enkelte patient,” siger Lars Kjeldsen.

Frygter ikke uens behandling

En bekymring ved Rigshospitalets model, som har været udtrykt blandt andet af patientforeninger og Danske Regioner er, at det kan skabe uens behandling, så nogle patienter i Jylland f.eks. får lov at få en behandling, som nogle patienter i København ikke får. Det er ikke en bekymring, Lars Kjeldsen gør sig.

”Vi kommer aldrig til at kunne ensrette behandlingen fuldstændigt, hverken internt i den enkelte afdeling eller på tværs af landet. Det er en politisk illusion. Sådan er vores virkelighed ikke, og det vil den aldrig blive. Vi har med mennesker at gøre, og jeg tror ofte, at der opstår en kultur i en afdeling, hvor de læger, der beskæftiger sig med den samme sygdom, bliver konsensussøgende, og der bliver skabt en tradition for, hvad man gør. Det forsøger vi at undgå ved at løfte niveauet internt i afdelingen,” siger han og tilføjer:

”Det handler også om at løfte beslutningen væk fra den enkelte læge, som ofte har en langvarig relation til patienterne, og det derfor nogle gange kan være svært at løfte sig op i helikopterperspektiv og vurdere, om en patient overhovedet har gavn af mere behandling.”

Presset afdeling

Sidste år brugte Hæmatologisk Klinik 422 mio. kr. på medicin til kræftbehandling. Afdelingen har af flere omgange måttet fyre medarbejdere, og Lars Kjeldsen er bekymret for den videre udvikling.

”Det kan ikke blive ved med at gå. Det ender med, at sundhedsudgifterne udgør 40 procent af vores BNP, hvis vi ser 25 år frem. Der er der ingen, der politisk set kan stå på mål for. Vi bliver nødt til at forholde os til, hvad vi skal bruge pengene på. Det er politikerne, der skal gøre det, men vi læger skal være ansvarlige og bruge medicinen så godt, vi kan, og gøre os umage med at gøre det optimale for vores patienter,” siger Lars Kjeldsen.

Ifølge DR skærer Aarhus Universitetshospital også ned på dyr medicin, hvis der ikke er beviser for, at den virker på en given sygdom. Alene i år forventer Region Midtjylland at spare 10 mio. kr. på kræftmedicin, der udskrives off-label.

Region Nordjylland har ifølge DR også for nylig strammet op på, hvornår dyr, ny medicin, der ikke er godkendt til standardbehandling. Der er en vejledende grænse om at sige nej til eksperimentel behandling, der koster over 250.000 kroner per behandling. Hvis lægerne i Nordjylland ønsker at bruge dyr medicin off-label, skal lægerne forklare, hvilke studier der viser, at medicinen faktisk virker og have en godkendelse.