Hjertekar-guideline anbefaler voldsom nedgradering af undersøgelser

En af de med spænding ventede guidelines på dette års ESC kongres var dem om ’Chronic Coronary Syndromes’. Eller som det tidligere hed: Stabil koronararteriesygdom eller stabil angina.

Og netop intentionerne bag navneforandringen er ifølge lektor, afdelingslæge, ph.d. Erik Lerkevang Grove fra Aarhus Universitetshospital en af de reelle nyheder:

”Man har valgt denne navneforandring for at signalere, at der er tale om patienter med en alvorlig, livslang sygdom. Nu fokuserer man mere på tilstanden, snarere end blot symptomerne. Det drejer sig om at få risikoen for yderligere koronare events reduceret,” siger han.

Ifølge ESC understreger navneændringen det faktum, at de kliniske præsentationer af CAD kan kategoriseres som enten ACS eller CCS.

Samtidig med at ESC signalerer, at der er tale om en alvorlig sygdom, er en af de vigtigste signaler fra de europæiske kardiologer det, som professor Eva Prescott, Bispebjerg Hospital, kalder en voldsom nedgradering af, hvem der skal undersøges for sygdom.

Eva Prescott, der er medskribent på de nye guidelines, siger, at denne nedgradering er positivt set med danske klinikeres øjne.

Både Erik Grove, der er en af guidelines reviewere, og Eva Prescott pointerer, at noget af det mest bemærkelsesværdige ved de nye guidelines, er anbefalinger om, hvilke patienter man fremover ikke bør undersøge med billeddiagnostik.

Færre skal undersøges

”Vi ved fra mange studier, at vi laver for mange invasive undersøgelser. Vores tærskel for at sende folk videre til undersøgelser er nok blevet lavere samtidig med at forekomsten af sygdommen er faldet, og det medfører. at vi undersøger mange som faktisk er raske. Det er især blandt yngre og kvinder med brystsmerter, at der er relativt få som har betydende forsnævringer i kranspulsårerne -men også blandt de ældre mænd har vi overvurderet sandsynligheden for at have sygdommen. Med de nye guidelines får vi sat mere fokus på en grundig noninvasiv udredning så det er de rigtige vi sender videre til koronar arteriografi.” siger hun.

”Det har vist sig, at når en patient henvises med mistanke om hjertesygdom, så skal vi ikke altid straks undersøge og behandle, og det kan nu aflæses af guidelines. I dag tør vi jo næsten ikke andet end at undersøge, når en patient bare har haft enkelte episoder af noget, der ligner brystsmerter. Kun fem-10 procent ender med at få foretaget ballonudvidelse. Vi vil kunne bruge nogle ressourcer bedre,” siger Eva Prescott.

Anbefalinger om anvendelsen af ​​forskellige diagnostiske test i forskellige patientgrupper til udelukkelse af koronararteriesygdom er også blevet opdateret. Også dette er Erik Grove tilfreds med. Men som han udtrykker det, så klapper han ikke ligefrem i hænderne over alle diagnostiske anbefalinger i de nye guidelines.

”Personligt ærgrer det mig især, at FFR-CT ikke har fået mere plads. Det er et godt og veldokumenteret supplement til almindelig hjerte-CT, hvilket bl.a. NICE guidelines har endorset,” siger han.

Højrisikopatienter

Erik Grove sætter pris på størstedelen af indholdet i de nye guidelines, mens han dog ser visse udfordringer i at nogle af anbefalingerne set med danske briller tager udgangspunkt i sundhedsvæsener med andre rollefordelinger mellem almen praksis, sekundærsektoren og privat praksis, som i nogle lande fylder rigtig meget – og hvor der måske er andre incitamenter end de strengt faglige til at følge patienterne tæt i mange år.

Også på behandlingssiden er der nyheder, men både Eva Prescott og Erik Grove finder opsporings-, diagnose- og opfølgnings-elementerne mest interessante.

Dog nævner Eva Prescott, at med hensyn til højrisikopatienter er der en ny anbefaling omkring antitrombotisk behandling. Hun peger på, at man har givet behandlingen af patienter med høj risiko for iskæmiske events og lav risiko for blødning en IIa anbefaling når det drejer sig om kombinationsbehandling i langtidsforebyggende antitrombotisk behandling, f.eks. med lav dosis rivaroxaban oveni aspirin.

Højrisikopatienter defineres bl.a. som CAD-patienter med flerkarssygdom og behandlingskrævende type 2-diabetes. Eva Prescott understreger dog, at det kun gælder patienter med lav blødningsrisiko og at der er tale om en afvejning. ”Det skal ikke gøres som rutine,” siger hun.