Hospitalsledelse: Vi kan ikke samarbejde med ledende overlæge og tænker på at fyre ham

I en helt, helt usædvanlig pressemeddelelse skriver Hospitalsenhed Midt i Region Midtjylland sent mandag aften, at hospitalsledelsen har meddelt ledende overlæge ved Diagnostisk Center på Regionshospitalet Silkeborg, Ulrich Fredberg, at man tænker på at afskedige ham.

“Hospitalsledelsen tager dette skridt på grund af omfattende samarbejdsproblemer i en sag, hvor en række patienter ikke er blevet tilbudt den rigtige skanning for lungekræft, jf. Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Mindst 93 patienter skal tilbydes ny skanning for lungekræft,” skriver hospitalet i en meget lang pressemeddelse, som er én lang, sønderlemmende kritik af Ulrich Fredberg. Kun en person citeres én gang i pressemeddelelsen, nemlig lægefaglig direktør ved Hospitalsenhed Midt, Claus Brøckner Nielsen.

Ulrich Fredberg selv afviser kritikken. "Silkeborg har landets bedste resultater for udredning af lungekræftpatienter med signifikant flere i tidligt stadie og signifikant færre i sene stadier. Der er således “reddet menneskeliv” og ikke “bragt nogle i fare”", skriver Ulrich Fredberg i en skriftlig kommentar.

Gammel strid

Striden mellem de lægefaglige direktører i Region Midtjylland og Ulrich Fredberg, som nu slår ud i lys lue, er gammel.

Diagnostisk Center på Regionshospitalet Silkeborg har siden sommeren 2015 tilbudt lavdosis-CT-skanning til udredning af patienter med beskeden mistanke om lungekræft. Ofte blev der kun anvendt røntgen af thorax, og lavdosis CT kunne i modsætning til røntgen identificere de mindre syge lungekræftpatienter med små tumorer, mente man på Diagnostisk Center. Lungekræft kommer ofte snigende og har i den første lange tid ingen eller meget svage symptomer og bliver først opdaget, når det er meget svært at operere. Diagnostisk Centers metode gik ud på, at man kunne henvise patienter med så vage symptomer, at de ikke sendes i kræftpakkeforløb, til en såkaldt lavdosis CT-skanning. Den scanning ville så kunne afsløre selv små kræftknuder.

Resultater viste også, at det med lavdosis-CT-scanning var muligt at finde lungekræfttilfælde på et tidligt stadium. De første resultater byggede på undersøgelse af 830 patienter med uklare symptomer, som alle blev henvist til lavdosis-CT-skanning i 2016. Af dem fik flere end 20 diagnosen lungekræft på et tidligt stadie. På den måde fik Regionshospitalet Silkeborg udredt signifikant flere patienter med lungekræft på tidligt stadie end andre hospitaler i Danmark.

Dansk Lunge Cancer Registers nationale årsrapport for 2018 viser også, at 38,5 pct. af de lungekræftpatienter, der i 2018 blev henvist til radiologisk undersøgelse på Silkeborg Sygehus, fik stillet diagnosen allerede i stadie 1 af sygdommen. På landsplan var det kun tilfældet for 20,6 pct. af lungekræftpatienterne. 

De gode resultater førte til, at forskningsprofessor Peter Vedsted samt Kræftens Bekæmpelse var ude at sige, at hospitaler landet over straks skulle tage Silkeborgs metode med lavdosis CT-scanning i brug på baggrund af de foreløbige resultater. Også daværende sundhedsminister Ellen Trane Nørby mente, at andre hospitaler burde tage metoden til sig. Men det syntes Region Midtjylland ikke var en god ide. Det var nødvendigt med et nyt forskningsstudie, mente regionen og skrev i en pressemeddelelse dengang, at tidligere studier viste mulige udfordringer med lavdosis CT-skanning, herunder at lavdosis-CT medfører et højt antal falsk positive, og at lavdosis-CT ikke kan bruges til at konkludere endeligt, fordi billederne viser for lidt i modsætning til en fuld CT-skanning. Patienterne ville derfor ofte alligevel blive henvist til fuld CT-skanning efter lavdosis-CT – hvorfor det måske havde været relevant at henvise direkte til fuld CT-skanning med det samme.

Regeringen og Danske Regioner besluttede næsten samtidigt, at praktiserende læger skulle kunne henvise patienter med uklare symptomer direkte til fuld høj-dosis CT-scanning, fordi den fulde CT-scanning kunne være bedre end røntgen til at afdække diagnosen.

Faglig diskussion er fortsat

Den faglige diskussion af tilbuddet på Diagnostisk Center er fortsat i årene efter. Det nationale selskab for lungekræft (DLCG), Sundhedsstyrelsen faglige rådgiver på feltet, har ifølge hospitalsledelsen udtalt sig kritisk om brugen af lavdosis-CT ved selv lille mistanke om lungekræft i 2017 og 2019. I stedet har DLCG anbefalet fuld CT-skanning af brystkassen og maven ved selv lille mistanke om lungekræft. Sundhedsstyrelsen gjorde DLCG's anbefaling til gældende retningslinje for lungekræftpakkerne 1. april 2019.
 
Hospitalsledelsen skriver nu i pressemeddelelsen, at på trods af denne retningslinje har Diagnostisk Center under lægelig ledelse af Ulrich Fredberg fortsat givet praktiserende læger mulighed for henvisning til lavdosis-CT ved mistanke om lungekræft på grund af ikke-specifikke, vage symptomer, rygning mv, hvor henvisningskriteriet til lungekræftpakken ikke er opfyldt. Samtidig har Diagnostisk Center ikke haft visitationsinstrukser, som sikrede visitation til den rette skanningstype for hver enkelt patient i henhold til retningslinjerne fra Sundhedsstyrelsen.

Der er derfor patienter, som ikke har fået den rigtige skanning jf. Sundhedsstyrelsens kræftpakke-vejledning, og patienternes sikkerhed har dermed været bragt i fare, understreger hospitalsledelsen. De praktiserende læger bebrejdes ikke - "Praktiserende læger har alene fulgt de henvisningskriterier og tilbud, som Diagnostisk Center har stillet til rådighed. Sagen vedrører alene interne forhold i Diagnostisk Center," hedder det i pressemeddelsen.

"Hvis "henvisningskriteriet til lungekræftpakken ikke er opfyldt” som der skrives i pressemeddelelsen, kan de jo ikke henvises til lungekræftpakken, og eneste alternativ har hidtil været røntgen af lungerne, men har siden 2015 i Silkeborg også lavdosis-CT," siger Ulrich Fredberg i dag i en skriftlig kommentar.

"Lavdosis-CT har vist sig at reducere dødeligheden med 26 procent (Nelson-studiet) ved screening af raske rygere over 50 år. Her er alle enige i, at undersøgelsen er god, og det drøftes i øjeblikket, om Danmarks skal indføre screening ved lavdosis-CT. Så man kender antal “falsk positive og falsk negative” fra meget store udenlandske studier og finder det acceptabelt," siger han. "Der er naturligvis falsk positive og falsk negative ved alle undersøgelser. Så lavdosis-CT er velkendt og veldokumenteret til at finde lungecancer specielt i lavrisikogrupper. I screeningsstudier findes 0,5-1 procent lungekræft," siger Ulrich Fredberg.

• Ifølge ledelsen skulle Ulrich Fredberg have undladt at følge Sundhedsstyrelsens retningslinjer, selvom han har oplyst hospitalsledelsen om, at retningslinjerne overholdes.
• Han har ikke overholdt en aftale fra 27. oktober 2017 om at levere publicerede data og forskningsresultater, som ville kunne berettige fortsat brug af lavdosis CT. Heller ikke, selv om han er blevet rykket mange gange. Der foreligger derfor ingen publiceret dokumentation for brugen af lavdosis-CT i Diagnostisk Center, herunder ingen valideret viden om risici og fordele for patienter - eller dokumentation for, at fund lungekræft i tidligere stadier skyldes brugen af lavdosis-CT. I pressemeddelelsen hedder det også, at DLCG's årsrapporter viser, at Diagnostisk Center fra 2016 har fundet "et konstant antal patienter i senere stadier af sygdommen sammenlignet med andre hospitaler". 
• Han har ikke ønsket at orientere patienterne direkte om, at de bør genundersøges, selvom Styrelsen for Patientsikkerhed har anbefalet en sådan kontakt.

"Det er faktuelt forkert, når hospitalsledelsen i pressemeddelelsen skriver, at der er lige mange lungekræfttilfælde i det sene stadie," skriver Ulrich Fredberg. 

Han indrømmer at have nægtet at skrive under på et brev til patienterne: "Jeg fandt det ukollegialt over for egen læge at kontakte patienter direkte uden om egen læge, og at man risikerede dels at gøre patienter unødigt nervøse, og dels så tvivl om egen læge havde lavet fejl, så der kom problemer i samarbejdet mellem patient og læge."

Han indrømmer også, at der ikke er leveret den aftalte forskning, hvilket skyldes, at professor Peter Vedsted var med til at planlægge opstarten af studiet og arbejde med data. Peter Vedsted forlod derefter regionen og flyttede til Grønland. "Hvorefter resultatopgørelsen naturligvis blev forsinket og yderligere forskning stoppede," skriver Ulrich Fredberg.

Tabel fra Dansk Lunge Cancer Register, Indikatorrapport til National årsrapport 2018.

Lavdosis-CT er nu stoppet

Ledelsen på Hospitalsenheden Midt har søgt rådgivning hos Sundhedsstyrelsen i februar 2020, og Styrelsen delte ifølge hospitalsledelsen DLCG's opfattelse af, at lavdosis-CT ikke er en tilstrækkelig skanning af patienter med mistanke om lungekræft i henhold til kræftpakke-vejledningen. Derfor stoppede hospitalsledelsen den 4. marts 2020 tilbuddet om lavdosis-CT-skanning til patienter, som var formuleret som 'patienter med mistanke om lungekræft på grund af ikke-specifikke vage symptomer, rygning mv., hvor lungekræftpakken ikke er opfyldt'.
 
Hospitalsledelsen søgte samtidig rådgivning fra Styrelsen for Patientsikkerhed, som anmodede hospitalsledelsen om at sikre, at der ikke er patienter, som er visiteret til lavdosis-CT, men som burde være visiteret til fulddosis-CT med kontrast i Diagnostisk Center.

I en intern task force blev der planlagt en intern kvalitetsundersøgelse i samarbejde med centerledelsen i Diagnostisk Center, herunder Ulrich Fredberg i marts 2020. Der blev arrangeret gennemgang af 625 patienters forløb hos Diagnostisk Center, og gennemgangen afdækkede 625 patienter, som har fået tilbudt lavdosis-CT, siden den nye kræftpakke-vejledning trådte i kraft i april 2019. Patienterne skal derfor have breve, hvori det beskrives, at de bør tage imod en ny skanning, fordi deres tidligere lavdosis-CT-skanning ikke har været tilstrækkelig.

"Ulrich Fredberg udviser modstand mod arbejdet og ønsker ikke at underskrive breve til patienter og deres praktiserende læger," skriver Hospitalsenhed Midt i pressemeddelelsen, som fortsætter beskrivelsen af, at Ulrich Fredberg obstruerer ledelsens beslutninger og fortsat argumenterer for at opretholde lavdosis-CT-tilbuddet og visitation af patienter hertil.

"Det er vores samlede vurdering, at vi ikke kan forvente, at ledende overlæge Ulrich Fredberg vil samarbejde loyalt med hospitalsledelsen. Selv ikke når henstillingerne bygger på faglig rådgivning fra Sundhedsstyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed. Dette skal ses i sammenhæng med tidligere samarbejdsproblemer mellem Ulrich Fredberg og både nuværende og tidligere hospitalsledelse relateret til andre emner også. Der er ingen tvivl om, at Ulrich Fredberg med sin kompromisløse tilgang har været med til at drive mange udviklingsinitiativer i Diagnostisk Center. Men desværre også været kilde til væsentlige samarbejdsproblemer. Samarbejdsproblemer må i sidste ende ikke risikere at koste patienternes sikkerhed. Derfor tager vi nu dette alvorlige skridt," siger lægefaglig direktør ved Hospitalsenhed Midt, Claus Brøckner Nielsen.
 
Hospitalsledelsen har derfor indkaldt Ulrich Fredberg til samtale tirsdag 28. april 2020.

93 patienter til ny skanning

Gennemgang af de 625 patienter har vist behov for at tilbyde indtil videre 93 patienter en ny skanning, denne gang fulddosis CT-skanning. Fire patienter er indtil videre henvist til kræftpakke, og en patient har fået konstateret lungekræft. Mange af patienternes videre forløb er fortsat i proces.

Ifølge Ulrich Fredberg er den ene patient, man efter indkaldelse har fundet en lungekræft på, en, der kan ses på lavdosis-CT, men "som beklageligvis er overset af røntgenlægerne. (..)  Det er således ikke en person, der er fundet, pga. at man har lavet en mere omfattende undersøgelse," skriver han.
 
Hospitalsledelsen afrapporterer status på kvalitetsundersøgelsen hver måned frem til, at endelig status foreligger, forventeligt efter sommerferien 2020.