Sundhedsstyrelsen: Der mangler robust dokumentation for lavdosis CT-scanning

Det er op til den billeddiagnostiske afdeling at vurdere, hvilken undersøgelse der er den rette for en given patient, selvom der er mistanke om lungekræft, forklarer Sundhedsstyrelsen i ny vejledning til den omdiskuterede lungekræftpakke.

Men der mangler robust dokumentation for at anvende lavdosis CT-scanning i denne sammenhæng. 

Det vurderer Sundhedsstyrelsen i den nye vejledning, som imødekommer nogle af de tvivlsspørgsmål og den diskussion om lungekræftpakkens retningslinjer, som er opstået i kølvandet på fyringen af den tidligere ledende overlæge fra Diagnostisk Center, Silkeborg, Ulrich Fredberg.

En del af grundlaget for Ulrich Fredbergs fyring var umiddelbart, at han som ledende overlæge fortsat tilbød praktiserende læger at henvise patienter til lavdosis CT-scanning ved en minimal mistanke om lungekræft, efter at hospitalsledelsen havde varslet, at det stred mod retningslinjerne. Ledelsens vurdering af retningslinjerne var begrundet i et brev fra Sundhedsstyrelsen til Region Midtjylland og en udtalelse fra Dansk Lunge Cancer Gruppe.

Siden har formand for Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG), Torben Riis Rasmussen, flere gange understreget overfor Onkologisk Tidsskrift, at man ikke skal henvise til fulddosis CT-scanning, hvis lungekræft ikke er den primære mistanke. Man kan i det tilfælde som henvisende læge overveje at henvise til en anden undersøgelsesmetode end fulddosis CT-skanning, forklarede Torben Riis Rasmusse. Og han præciserer yderligere over telefon, at har lægen mistanke om lungekræft må det ikke være begrundelsen for at anmode om en anden billeddiagnostisk undersøgelse end fulddosis CT. 

Sundhedsstyrelsen melder klart ud

En tilsvarende pointe skriver Sundhedsstyrelsen nu i deres vejledning, som Onkologisk Tidsskrift er kommet i besiddelse af.

”Når det i pakkeforløb for lungekræft er beskrevet, at lægen ’bør overveje’ CT-scanning med kontrast af brystkasse og øvre del af maven, betyder det ikke, at henvisningskriterierne generelt kan afviges,” skriver Sundhedsstyrelsen i vejledningen og fortsætter: 

”Det er anført for at give plads til et konkret lægefagligt skøn, således at lægen i helt særlige tilfælde f.eks. skal vurdere, om alternativer til CT-scanning skal overvejes pga. kontraindikationer hos den konkrete patient, eller om andre diagnoser end lungekræft kan være relevante, og derved måske tilsige at der henvises til en anden type undersøgelse eller behandling…”

Sundhedsstyrelsen understreger dog, at hvis man tager en ny undersøgelsesmetode i brug på en systematisk måde, for eksempel lavdosis CT-scanning fremfor røntgen, bør der i forvejen foreligge god dokumentation for gavn og ulemper herved.

Og her kommer så det vigtige: Ifølge Sundhedsstyrelsen mangler der robust dokumentation for at bruge lavdosis CT-scanning i denne sammenhæng fremfor røntgen. Sundhedsstyrelsen skriver:

”Sundhedsstyrelsen har ikke fastlagt en faglig standard for billeddiagnostisk udredning af lunger, når denne foretages med et bredere differential-diagnostisk sigte. Styrelsen er opmærksom på, at der er forskellige traditioner på tværs af landet i forhold til, om der tilbydes røntgenundersøgelse af lunger eller CT-scanning.”

”Styrelsen understreger desuden, at der mangler robust dokumentation for, om der generelt bør tilbydes lavdosis CT-scanning i sådanne situationer.”

En medicinsk teknologivurdering bør afgøre kvaliteten af lavdosis CT

Selvom sensitiviteten af lavdosis CT-scanninger er veldokumenteret, og metoden er afprøvet i store screeningsforsøg, er det ikke umiddelbart nok til at udgøre ’robust dokumentation’ for lavdosis CT-scanning som differentialdiagnostisk værktøj hos patienter med symptomer på sygdom, vurderer flere kilder til Onkologisk Tidsskrift.

En af grundene til dette er risikoen for overdiagnostik, hvor undersøgelsesmetoden finder indikationer på kræft, der aldrig ville være blevet problematisk i patientens levetid. Fordi lavdosis CT-scanning afslører selv små kræfttumorer, der vokser meget langsomt, vil det kunne føre til unødige behandlinger, operationer og stress for patienten, da kræften aldrig ville have udviklet sig til at være skadeligt. Derudover skal det kortlægges, hvor kræftfremkaldende lavdosis CT-scanning er. 

Den slags gavnlige og skadelige virkninger skal dokumenteres, før man går i gang med en ny undersøgelsesmetode, skriver Sundhedsstyrelsen: 

”Det følger bl.a. heraf, at balancen mellem gavnlige og skadelige virkninger skal dokumenteres før systematisk ibrugtagning af en ny undersøgelsesmetode. En sådan dokumentation kan f.eks. produceres gennem udarbejdelse af en medicinsk teknologivurdering (MTV)[…]”

Hvem skal vurdere lavdosis CT som diagnostisk værktøj?

Der eksisterer ikke en MTV for lavdosis CT-scanning som et diagnostisk værktøj, og derfor er der altså ifølge styrelsen ikke tilstrækkeligt grundlag for at bruge lavdosis CT i denne sammenhæng.

Næstformand i Dansk Selskab for Almen Medicin, Bolette Friderichsen, er enig med styrelsen i, at der mangler en MTV, som skal afklare fordele og ulemper og etiske problemstillinger – og som så kan afgøre, om der mangler videnskabelig dokumentation. En MTV er et analyseværktøj, som Sundhedsstyrelsen også selv bruger til at vurdere det faglige argument for et bestemt tiltag. 

Hun har under et møde mellem Sundhedsstyrelsen og en række parter i juni 2020 foreslået, at Sundhedsstyrelsen igangsætter en MTV, fortæller hun. Det bekræftes af andre, der var til stede på mødet. Men Sundhedsstyrelsen har afslået at stå for en MTV på grund af omkostningerne, der på mødet efter sigende blev anslået til at koste omkring en million kroner.

”Det overraskede mig, at en million kroner kunne spænde ben for sådan en undersøgelse, må jeg sige. Det er småpenge i lyset af de liv og de mange millioner, det koster sundhedsvæsenet at opdage lungekræft så sent, som vi gør lige nu. Meget tyder på, at lavdosis CT-s ianning som et supplerende udredningsværktøj vil kunne gøre en forskel,” siger Bolette Friderichsen, der som privatpraktiserende læge jævnligt mangler en mere følsom undersøgelsesmetode end røntgenundersøgelse til udelukke lungekræft, men hvor mistanken ikke er stor nok til at kvalificere en fulddosis CT, der er mere kræftfremkaldende end lavdosis CT og røntgenundersøgelse. 

Frede Olesen, professor i almen medicin ved Aarhus Universitet, har foreslået overfor Region Midtjylland, hvor Diagnostisk Center i Silkeborg hører under, at man laver en MTV for at få afklaret og dokumenteret fordele og ulemper, fortæller han.

Frede Olesen har selv for mange år siden siddet i Sundhedsstyrelsens udvalg for Medicinsk Teknologivurdering og har siddet i et rådgivningspanel for Regionshospitalet Silkeborg i forbindelse med ibrugtagning af lavdosis CT-scanning. 

Han er ikke i tvivl om, at der vil kunne laves en MTV, som understøtter brugen af lavdosis CT som diagnostisk værktøj fremfor at bruge røntgen, når lungekræft ikke er den primære mistænkte diagnose.

”Jeg har efterlyst det i flere år,” siger Frede Olesen.

Torben Riis Rasmussen, formand for Dansk Lunge Cancer Gruppe, bakker op om at få lavet en MTV for lavdosis CT-skanning, men understreger, at der er en risiko for, at den netop vil vise, at der ikke er robust dokumentation for at bruge lavdosis CT-skanning som bredt diagnostisk værktøj hos patienter med symptomer.

Frede Olesen har på opfordring sendt referencer til undersøgelser, som han vurderer kan dokumentere, at lavdosis CT som diagnostiskværktøj er klart bedre end de røntgenundersøgelser, som nu bruges. Undersøgelserne har især kigget på sensitiviteten af lavdosis CT-scanning, og de peger mod en følsomhed på cirka 90 og 95 procent i forhold til lungekræft, mens røntgen har en sensitivitet på 70-75 procent og måske lavere for de små knuder, man ønsker at finde i et tidligt stadie af lungekræft.

Det vil sige, at scanningen vil afsløre små tumorer i 90 til 95 procent af tilfældene. Til sammenligning ligger en fulddosis CT på 98-99 procent træfsikkerhed. Referencerne er indsat i bunden af artiklen her. En del af dem er undersøgelser med screening for lungekræft, hvor man har anvendt lavdosis CT.

Men det betyder ikke noget, når man skal vurdere en ny medicinsk teknologi, siger Frede Olesen.

”Det er ligegyldigt for vurderingen af et diagnostisk redskab, om det er screeningsstudier eller ej, der bruges som dokumentation. Spørgsmålet er, om teknologien med fordel kan anvendes i den givne befolkningsgruppe med den sammensætning, den har, og med den sygdomshyppighed, som er til stede. Og her kan ingen være i tvivl om, at lavdosis CT-scanning er veldokumenteret som metode til at rejse kræftmistanke i en befolkning med en lav sygdomshyppighed på en til to procent.”

Forekomst af lungekræft hos de patienter, der er blevet involveret i lavdosis-CT-screeningstudier ligger cirka på 1 procent. Derimod er forekomsten af lungekræft hos de patienter med diffuse symptomer, der bliver henvist af praktiserende læge til hospital for billeddiagnostisk udredning uden for kræftpakke, hvor der er minimal mistanke om lungekræft, cirka 2,5 procent.

Det undrer Frede Olesen, hvorfor man ikke kan se, at det er irrationelt at tilbyde en gruppe med lavere forekomst af lungekræft en bedre undersøgelse. 

”Det er uforsvarligt at overveje at indføre screening med en god metode i en befolkning med en sygdomshyppighed på 1 procent og samtidig spise en population med en sygdomshyppighed på 2,5 procent af med røntgen, som det nu sker de fleste steder, for eksempel ved billeddiagnostik af en nydiagnosticeret KOL-patient, hvor lungecancer er den vigtigste differentialdiagnose.” 

”Den diagnostiske service skal optimeres inden screening overvejes – alt andet vil være uetisk.”

Til gengæld er han åben overfor, at man tager fulddosis CT i brug i stedet for lavdosis CT, når differentialdiagnoser skal udelukkes, hvis en MTV viser, at det er det bedre valg. 

”Vi har i det hele taget brug for, at alle parter nu i en række møder sætter sig om et bord og analyserer sagen til bunds og finder en fælles holdning. Lige nu er det som om, alle aktører næsten anstrenger sig for at tale forbi hinanden – og imens taber patienterne, og Danmark fastholder sin bundplacering i prognose. Det synes jeg ikke, man kan være bekendt,” siger Frede Olesen og fortsætter:

”Hvis en MTV viser, at det bør være fulddosis CT frem for lavdosis CT, så bøjer jeg mig meget gerne for det. Bare vi får udsluset de mange røntgenundersøgelser af brystkassen, der bliver lavet dagligt, og som overser en stor andel af lungekræfttilfælde, og som er en af årsagerne til, at Danmark stadig sammen med England ligger dårligst i prognose efter lungekræft,” siger Frede Olesen. 

Røntgen bliver stadig brugt til at udelukke lungekræft

Formålet med at bruge lavdosis CT-skanninger som et diagnostisk værktøj er blandt andet erstatte røntgenundersøgelser som en del af udredningen af KOL, hvor henvisende læge ønsker at udelukke lungekræft som differentialdiagnose. Det står blandt andet i DSAM’s vejledning for udredning af KOL.  

”Røntgen af thorax tages som rutine mhp. at diagnosticere andre lungeforandringer, især infiltrater/lungecancer.”  

Ligesådan anbefaler Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS) også røntgen af thorax i deres vejledning for at udelukke væsentlig komorbiditet. 

”Røntgen af thorax bør foreligge på diagnosetidspunktet - primært for at udelukke væsentlig komorbiditet og eventuelle differentialdiagnoser – og gentages ved ændring i symptombilledet.”  

Selskabet skriver, at relevante differentialdiagnoser til KOL blandt andet tæller lungekræft. 

Referencer til lavdosis CT som metode til at rejse mistanke om kræft:

• “Low-Dose CT Screening for Lung Cancer: Evidence from 2 Decades of Study” Imaging Cancer: Radiology, 2020.
• ”Sensitivity of chest X-ray for detecting lung cancer in people presenting with symptoms: a systematic review Br.J.Gen.Pr. 2019
• “Prediction of lung cancer risk at follow-up screening with low-dose CT: a training and validation study of a deep learning method” The Lancet, 2019