Fredberg-fyring bunder i misforståelse

Hospitalsledelsen i Region Midtjylland og Sundhedsstyrelsen har lænet sig op ad en udtalelse fra Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG) i deres tolkning af pakkeforløbet for lungekræft. Nu anerkender formand for DLCG, Torben Riis Rasmussen, at udtalelsen ikke er en præcis gengivelse af pakkeforløbet.

Det er netop DLCG’s udlægning af pakkeforløbet for lungekræft i december 2019, der er indgået som grundlag for fyringen af Ulrich Fredberg, reumatolog og tidligere ledende overlæge ved Diagnostisk Center, Silkeborg. I udlægningen skriver gruppen, at en fulddosis CT-scanning med kontrast af brystkassen skal anvendes ved enhver mistanke,

Under Ulrich Fredbergs ledelse fik praktiserende læger i Region Midtjylland tilbudt at henvise patienter til lavdosis CT fremfor røntgenundersøgelse hos Diagnostisk Center, når patienten ikke opfyldte kriterierne for pakkeforløbet for lungekræft.

Dette tilbud mente direktionen ved Hospitalsenhed Midt brød med retningslinjerne, fordi der skulle anvendes fulddosis CT-scanning ved enhver mistanke. Direktionen refererede til DLCG’s udtalelse fremfor pakkeforløbets egentlige ordlyd. 

“Vi reagerede efter, at bestyrelsen i Dansk Lungecancer Gruppe i december 2019 udtalte kritik af tilbuddet i Silkeborg. Indtil da troede vi, at det foregik efter Sundhedsstyrelsens retningslinjer,” udtalte Thomas Balle Kristensen, direktør for Hospitalsenhed Midt, til Sundhedspolitisk Tidsskrift, 30. april.

Upræcise formuleringer bag konflikt

DLCG’s udtalelse gengiver dog ikke pakkeforløbet for lungekræft og Sundhedsstyrelsens retningslinjer præcist. I udtalelsen fra december 2019 skriver DLCG blandt andet:

 ”[…]den praktiserende læge bør overveje muligheden af bagvedliggende lungekræft, hvis en ryger eller ex-ryger henvender sig med blot 4-6 ugers ny eller forværret hoste. Mistænker lægen så lungekræft skal patienten henvises til en diagnostisk CT- skanning.”

De skriver ydermere:

”Den faglige såvel som den officielle anbefaling ved mistanke om lungekræft er en diagnostisk CT-skanning med kontrast!”

Det - eller noget tilsvarende - står ikke i pakkeforløbet for lungekræft, der er implementeret i april 2019.

’Mistanke’ bliver først omtalt, når en CT-scanning foreligger. Det er, ifølge pakkeforløbets beskrivelse, ikke lægens mistanke, der skal være vejledende for en henvisning til fulddosis CT-scanning med kontrast.

I pakkeforløbets beskrivelse er der listet en række symptomer, der bør få lægen til at overveje at henvise til fulddosis CT-scanning. Men lægen skal ikke henvise til fulddosis CT-scanning med kontrast ved mistanke. 

Helt præcist står der i pakkeforløbets sektion 2.1.1, side 5:  

”Ved nedenstående symptomer [se bunden af artiklen, red.] hos personer over 40 år med relevant tobaksanamnese bør lægen overveje at henvise til CT-skanning med kontrast af thorax og øvre abdomen.”

Det er helt afgørende, at det er lige præcis dette ordvalg, fortæller professor Frede Olesen.

”Sætningen ’bør overveje’ lægger ansvaret over på lægen, som ser patienten. Det er en klog formulering og præcist, som det skal være. På den måde har lægen med sit kendskab til patienten mulighed for at vælge det rette henvisningsspor,” siger Frede Olesen, professor i almen medicin ved Aarhus Universitet og tidligere formand for Kræftens Bekæmpelse. 

Formand for DLCG anerkender upræcis gengivelse

Formand for DLCG, Torben Riis Rasmussen, anerkender, at gruppens udtalelse fra december 2019 ikke gengiver pakkeforløbet én til én, og han fastslår, at det selvfølgelig er pakkeforløbet, man som henvisende læge skal læne sig opad. Det er således lægens eget skøn, der skal være afgørende. 

”Man skal som henvisende læge se på det samlede sygdomsbillede og sammenholde en række faktorer, inden man vurderer, om det er det rette at henvise til fulddosis CT-scanning. Hvis lægen herved vurderer, at der er en anden, mere sandsynlig forklaring på sygdomsbilledet end lungekræft, kan en anden undersøgelse være mere relevant.” siger Torben Riis Rasmussen, lektor ved Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitet.

Der skal altså, ifølge Torben Riis Rasmussen, ikke henvises til fulddosis CT-scanning ved selv den mindste mistanke. Det handler om det samlede billede.  

Sundhedsstyrelsen fik pakkeforløb galt i halsen

Efter DLCG havde udgivet deres udtalelse forhørte Ole Thomsen, koncerndirektør ved Region Midtjylland, sig med Sundhedsstyrelsen om, hvordan pakkeforløbet skulle forstås. Han skrev:

”Bestyrelsen for Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG) udsendte i december 2019 en vurdering af anvendelsen af lavdosis CT ved mistanke om lungekræft. DLCG har præciseret, at anbefalingen ved enhver mistanke om lungekræft skal udredes med CT med kontrast. DLCG har endvidere påpeget, at man ikke skelner mellem "lille" og "stor" mistanke.” 

Sundhedsstyrelsen valgte i deres svar at læne sig opad udtalelsen fra DLCG, hvor ’mistanke’ bliver omdrejningspunkt fremfor pakkeforløbets egentlig ordlyd, og de skriver først:

”Opsummerende, og i overensstemmelse med DLCGs vurdering, bør patienten udredes i pakkeforløbet for lungekræft, hvis det vurderes, at patienten kan have lungekræft. Hvis patienten har uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kan være kræft, bør patienten udredes i diagnostisk pakkeforløb.”

Og nu til humlen:

”Hvis der derudover er den mindste mistanke om kræft (low risk but not no risk) bør patienterne også henvises til diagnostisk pakkeforløb mhp. at behandle dem optimalt, herunder sikre dem udredning i henhold til de maksimale ventetider.” 

Lægens dømmekraft er afgørende

Særligt dette sidste afsnit, hvor den mindste mistanke om lungekræft bliver afgørende for henvisning til diagnostisk pakkeforløb, herunder fulddosis CT-scanning med kontrast, har været afgørende for konflikten.

Hvis selv den allermindste mistanke skulle medføre henvisning til et pakkeforløb og fulddosis CT-scanning, ville det lægge sundhedsvæsenet ned, vurderer Frede Olesen,

”Det sker mange gange hver eneste dag, at praktiserende læger overvejer lungekræft. Skal de henvise til højdosis CT hver eneste gang? Det ville sygehusvæsenet ikke kunne bære,” siger Frede Olesen. 

Det skulle blandt andet erstatte røntgenundersøgelser som en del af udredningen af KOL, når patienten ikke falder ind under kriterierne for pakkeforløbet for lungekræft, men henvisende læge ønsker at udelukke lungekræft som differentialdiagnose. Det står blandt andet i DSAM’s vejledning for udredning af KOL.

”Røntgen af thorax tages som rutine mhp. at diagnosticere andre lungeforandringer, især infiltrater/lungecancer.”

Ligesådan anbefaler Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS) også røntgen af thorax i deres vejledning for at udelukke væsentlig komorbiditet.

”Røntgen af thorax bør foreligge på diagnosetidspunktet - primært for at udelukke væsentlig komorbiditet og eventuelle differentialdiagnoser – og gentages ved ændring i symptombilledet.” 

Selskabet skriver, at relevante differentialdiagnoser til KOL blandt andet tæller lungekræft.

Sundhed.dk indeholder også omskrivning af pakkeforløbet

Forvirringen er efterhånden total, for på Sundhed.dk står der om pakkeforløbet for lungekræft:

”Ved klinisk mistanke om lungecancer (skal begrundes) ud fra ovenstående kriterier, skal egen læge i Lungekræftpakke henvise direkte til CT-scanning af thorax og øvre abdomen”

Igen er det en omskrivning af pakkeforløbets egentlige ordlyd, hvor ’kriterier’ og ’skal henvise’ bruges betydeligt anderledes. 

DSAM håber, at Sundhedsstyrelsen tager affære

Usikkerheden om pakkeforløbet har skabt forvirring, og næstformand i DSAM, Dansk Selskab for Almen Medicin, Bolette Friderichsen, håber, at Sundhedsstyrelsen vil tage affære, samle den eksisterende viden og tage stilling til, hvordan pakkeforløbet skal forstås, og hvilke billeddiagnostiske redskaber, de praktiserende læger skal have til rådighed. 

”Det er vigtigt, at Sundhedsstyrelsen tager hånd om problemet og giver os et tydeligt henvisningsspor, der rent faktisk også er bæredygtigt, og hvor der kan skaffes ressourcer til. Skal vi for eksempel henvise alle vores KOL-patienter ved årsstatus, der hoster? Vi er meget bekymrede for situationen, som den er nu,” siger Bolette Friderichsen, som selv er praktiserende læge i Hobro, hun vurderer, at det med fordel kan gøres ved en MTV (Medicinsk Teknologi Vurdering), hvor man både vurderer teknologiens kvaliteter, patientperspektivet, organiseringen og økonomien.

Uddrag af pakkeforløbet

2.1. Indgang til pakkeforløbet

Ved symptomer på lungekræft skal henvisende læge følge vejledningen beskrevet nedenfor i afsnit 2.1.1. Såfremt patienten opfylder kriterierne for indgang til pakkeforløb i afsnit 2.1.2. skal patienten tilbydes at indgå i pakkeforløb for lungekræft.

2.1.1. Håndtering af symptomer på lungekræft

Ved nedenstående symptomer hos personer over 40 år med relevant tobaksanamnese bør lægen overveje at henvise til CT-skanning med kontrast af thorax og øvre abdomen:

• Hoste af mere end 4-6 ugers varighed hos en tidligere lungerask person eller ændrin- ger i hostemønstret hos person med kronisk bronchitis
• Nytilkommet åndenød med abnorm spirometri uden anden oplagt forklaring herpå
• Almensymptomer i form af træthed, manglende appetit, vægttab, trombocytose
• Andre symptomer på lungekræft kan være opspyt, brystsmerter, pneumoni, pleuraeffusion, Stokes krave, neuropati, knoglesmerter og trommestikfingre, skuldersmerter
• Stridor af ukendt årsag bør, udover ovennævnte CT-skanning, føre til spirometri og laryngo-bronkoskopi
• Hæmoptyse er det enkeltsymptom med den største risiko for bagvedliggende lungekræft. Man bør derfor altid ved hæmoptyse og uanset alder og tobaksanamnese overveje henvisning til CT-skanning med kontrast af thorax og øvre abdomen

Hæshed af mere end 3-4 ugers varighed uden andre ledsagesymptomer kan være symptom på lungekræft, men bør primært undersøges af speciallæge i øre-næse-hals- sygdomme for kræft i struben. 

2.1.2. Kriterier for henvisning til pakkeforløb for lungekræft

Hvis mindst ét af nedenstående kriterier er opfyldt, skal patienten tilbydes henvisning til pakkeforløb for lungekræft:

• Når der ved en billeddiagnostisk undersøgelse ses malignitetssuspekt lungeinfiltrat eller tumor i mediastinum.
• Når biopsi fra metastase tyder på primært udgangspunkt i lungen
• Når en patient har meget klare sygdomsrelaterede symptomer på lungekræft uanset om der måtte foreligge et nyligt røntgen af thorax, som er beskrevet som normalt 

Ved behov skal henvisende læge overveje at henvise patienten til en afklarende samtale i kommunalt regi med henblik på forebyggende og sundhedsfremmende tilbud (se kapitel 3 i pakkeforløbet).